Plans d'urgences

PLAN   BLANC
 
En droit français, le plan blanc d'un établissement de santé est le document qui décrit comment il répond à un afflux de patients ou de victimes (qu'il ne faut pas confondre avec une tension causée par une surcharge d'activité). En situation d’urgence ou de crise, les responsables des établissements de santé peuvent ainsi s’appuyer sur des procédures formalisées, opérationnelles, connues, testées. Au-delà de la situation exceptionnelle à laquelle il aura fallu faire face, la qualité de la réponse apportée à une crise aura des conséquences durables sur la confiance accordée par le public et les professionnels.
 
Cellule de crise
 
Chaque établissement de santé doit avoir une cellule de crise qui définit ses modalités de fonctionnement en cas de crise et pilote le plan blanc en cas de déclenchement." Toute gestion de crise doit entraîner l'activation de la cellule de crise, indépendamment du déclenchement éventuel du plan blanc1", notamment en amont d'une décision de déclenchement. La constitution de la cellule de crise doit mentionner au moins : son emplacement, sa composition (titulaires et suppléants), son équipement (notamment en moyens de communication), ses procédures. Le local prévu pour la cellule de crise n’est pas obligatoirement réservé à ce seul usage mais elle doit pouvoir en disposer de façon totalement prioritaire. Les membres de la cellule de crise doivent être identifiés, joignables à tout moment, formés et entraînés à la gestion de crise. La cellule de crise assure un pilotage unifié des opérations, la communication avec les médias, les pouvoirs publics, le recensement des victimes, les relations avec les familles.
 
Caractère réglementaire
 
La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique dispose que chaque établissement de santé, public ou privé, est dans l'obligation d’élaborer un plan blanc lui permettant de mobiliser immédiatement les moyens de toute nature dont il dispose en cas d'afflux de patients ou de victimes ou pour faire face à une situation sanitaire exceptionnelle. Avant 2004, seuls les établissements ayant un service d’urgence étaient dans cette obligation. La capacité à gérer une crise est un des critères de la certification conduite par la Haute Autorité de Santé. Le caractère réglementaire du plan blanc constitue le socle juridique permettant de rappeler ou de maintenir du personnel en dehors des horaires habituels de travail, de reporter des activités programmées, d’anticiper des sorties de patients.
 
 
Objectifs
 
Le plan blanc formalise ce que sera l'organisation de l'établissement s'il est confronté à une situation exceptionnelle, il se présente sous forme de fiches opérationnelles par fonction. Il a pour objectif d'adapter l'organisation d'un établissement à une situation d'exception tout en préservant la qualité des soins aux patients déjà hospitalisés5. Configurer rapidement l’hôpital vers la seule prise en charge de victimes en grand nombre provenant d’un même évènement, en utilisant du personnel et moyens existants, aux dépens des autres activités non urgentes6. Ceci peut se faire notamment grâce au report d'activités programmés, à la sortie anticipée de patients hospitalisés, à l'augmentation momentanée des capacités en lits. La démarche est de ne pas saturer l'établissement le plus proche d'une catastrophe, d'autant plus qu'il peut connaître un afflux de malades ou blessés arrivant par leurs propres moyens et être endommagé, mais de répartir la charge sur plusieurs établissements. Il s'agit de faire face à une situation exceptionnelle en préservant la qualité des soins ainsi que la sécurité des patients et du personnel. L'explosion de l'usine AZF de Toulouse a mis en évidence7 que « tous les établissements de santé, même s'ils ne sont pas autorisés à recevoir les urgences, pouvaient être confrontés à l'accueil d'un grand nombre de victimes se rendant directement dans des établissements proches8. » Le plan blanc doit également traiter les évènements dont l’établissement peut-être victime (par exemple une panne électrique sur ses installations).
 
Élaboration
 
Le plan blanc implique l'ensemble des professions de l'établissement de santé (administratifs, médicaux, soignants, techniques). Il est arrêté par l'instance délibérative de l'établissement, sur proposition de son directeur ou de son responsable et après avis des instances consultatives. Il est transmis au représentant de l’État dans le département, au directeur de l'Agence Régionale de Santé et au SAMU. Il est spécifique à chaque établissement et tient compte de ses caractéristiques9.
 
Mise à jour
 
Le plan blanc est évalué et révisé chaque année. Il doit être régulièrement testé par des exercices, au moins de façon annuelle, à l'aide de grilles d'évaluation (exemples dans Conformité d'un plan blanc10. Un exercice de simulation ne doit être entrepris qu'après avoir fait évoluer les procédures par des exercices cadres (sur le papier). Il n'est pas nécessaire de tester toutes les fonctions chaque année, un calendrier pluriannuel peut permettre de tester successivement les différents circuits. Depuis le décret du 7 janvier 2013 relatif aux situations sanitaires exceptionnelles, à chaque révision l'agence régionale de santé veille à la cohérence du plan blanc d'établissement avec le plan blanc élargi; elle procède à l'inclusion des objectifs et moyens du plan blanc d'établissement dans le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens.
 
Contenu
 
Le plan blanc d'établissement se présente sous la forme d'un répertoire des moyens disponibles et de fiches réflexes, il définit notamment11 :
 
les modalités de son déclenchement et de sa levée ;
les modalités de constitution et de fonctionnement de la cellule de crise ;
des modalités adaptées et graduées de mobilisation des moyens humains et matériels de l'établissement ;
les modalités d'accueil et d'orientation des victimes ;
les modalités de communication interne et externe ;
un plan de circulation et de stationnement au sein de l'établissement ;
un plan de confinement de l'établissement ;
un plan d'évacuation de l'établissement ;
des mesures spécifiques pour les accidents nucléaires, radiologiques, biologiques et chimiques ;
Les établissements complexes, comme l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris ou l'Assistance publique - Hôpitaux de Marseille ont un plan pour l'ensemble de l'établissement et des plans par site.
 
Déroulement
 
Dès le déclenchement, les opérations suivantes sont entreprises : ouverture de la cellule de crise, report des activités chirurgicales programmées, mobilisation des locaux, augmentation du personnel présent, puis levée du plan blanc, retour d'expérience. Le déclenchement, le déroulement et l'arrêt sont documentés et tracés.
 
Si les capacités de l'établissement sont dépassées par l'afflux de patients cela peut poser des problèmes éthiques importants.
 
Déclenchement
 
L'expérience montre que les appels d’alerte ne sont pas interprétables avant 15 min. Or, le délai entre les premiers signaux d’une alerte et l’arrivée des premières victimes à l’hôpital peut ne pas dépasser 20 minutes, et selon la configuration des lieux, être ramené à 5 à 10 minutes12. En cas de pré-alerte (par exemple par le SAMU, les urgences de l'établissement, les autorités sanitaires) le directeur réunit la cellule de crise. Si la nécessité en est confirmée, le plan blanc est déclenché par le directeur ou le responsable de l'établissement, qui en informe alors immédiatement le représentant de l’État dans le département, ou à la demande du représentant de l'État dans le département. Dans les deux cas, le représentant de l’État informe immédiatement le directeur de l'Agence régionale de santé, le SAMU et les représentants des collectivités territoriales concernées. Le plan blanc peut être déclenché partiellement, de manière graduée et sectorielle, il en va de même pour son arrêt.
 
Le plan blanc nécessite13 : une libération des lits d'hospitalisation (sorties anticipées, ouverture de structures non actives, report des activités programmées); maintien sur place et rappel du personnel; organisation de la logistique (signalétique, blanchisserie, restauration , transport, téléphonie, informatique, approvisionnement); accueil des victimes, des familles, de la presse; communication externe et interne, cellule psychologique. Une attention particulière est apportée à l’organisation du circuit de veille et d’alerte au sein de l’établissement afin d’optimiser les délais de réponse en cas de survenue d’une crise14.
 
Traçabilité des victimes
 
Dans la zone de défense de Paris est mis en œuvre depuis 2009 un traitement automatisé de données à caractère personnel dénommé « système d'information numérique standardisé » (SINUS), dont les finalités sont d'assurer le dénombrement, l'identification et le suivi des victimes lors d'événements exceptionnels. Il s’agit d’un identifiant unique, commun à tous les services de secours, il a vocation à être étendu au plan national.
 
Formation
 
Elle est généralement assurée par le centre d’enseignement des soins d’urgence (CESU) du territoire de l'établissement.
 
Participation
 
Les modalités d’information du personnel sur le déclenchement du plan blanc sont définies par celui-ci. Les rappels des agents peuvent être faits par le standard de l'établissement ou leur service, cette seconde option permet alors de tenir compte des disponibilités et des compétences requises. Ceci suppose que les listes d’agents rappelables soient mises à jour régulièrement, pour cela les agents mobilisables doivent obligatoirement laisser un numéro de téléphone, qui ne pourra faire l’objet d’aucun autre usage par la direction (notamment pour faire face à des difficultés en dehors du plan blanc). Les agents rappelés sont affectés prioritairement dans leur propre service, car ils y sont directement opérationnels. Les personnels en place peuvent être maintenus au-delà de l’horaire habituel. La compensation du rappel pour du personnel (rémunération, récupération) doit être définie. Le maintien en place du personnel en poste et le rappel de ceux qui n'étaient pas en service implique la prise en charge d'une logistique de soutien (repas, crèche du personnel, transports, hébergement et repos). Si l'évènement déclencheur est médiatisé, du personnel peuvent se présenter spontanément, la consigne doit être qu'ils cherchent à rejoindre si possible leur établissement et leur service d'affectation. Si en raison de l'évènement les déplacements sont filtrés par les forces de l'ordre, ils doivent avoir un badge professionnel leur permettant de franchir les barrages.
 
Implication
 
Certaines crises (comme les épidémies, les catastrophes ou les attentats) peuvent également toucher du personnel, directement ou par l'intermédiaire de leurs proches, et donc gêner leur participation.